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以區縣為單位，建設“縣-鄉-村”三級聯動的慢病監測網絡、并發癥篩查、教育管理網絡，實現患者院內診療、居家管理數據獲取智能化、標準化，建立標準化和規范化的慢病篩查體系、診療轉診體系、教育管理流程及內容體系，上下級醫院轉診、遠程診療以及診斷管理的標準化，真正推動分級診療模式落地。